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Hernia hiatal

Reflujo y esofagitis.
Esófago.



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hernia hiatal hernia hiatalhernia hiatal 1. ¿Qué es la Hernia Hiatal?
hernia hiatalhernia hiatal 2. ¿Cuáles son los síntomas?
hernia hiatalhernia hiatal 3. ¿Qué es la esofagitis?
hernia hiatalhernia hiatal 4. ¿Qué es la Enfermedad por Reflujo?
hernia hiatalhernia hiatal 5. ¿Qué tan Frecuente es la Enfermedad por reflujo Gastroesofágico?
hernia hiatalhernia hiatal 6. ¿Puedo tener yo Enfermedad por reflujo Gastroesofágico?
hernia hiatalhernia hiatal 7. ¿Cuáles son las causas?
hernia hiatalhernia hiatal 8. ¿Cuáles son las consecuencias y complicaciones y que relación hay con el Cáncer de Esófago?
hernia hiatalhernia hiatal 9. ¿Cómo se diagnostica?
hernia hiatalhernia hiatal 10. ¿Deben siempre operarse?
hernia hiatalhernia hiatal 11. ¿Cómo se tratan?
hernia hiatalhernia hiatal 12. ¿Cuáles son las principales complicaciones por la progresion de esta enfermedad si no se trata?
hernia hiatalhernia hiatal 13. ¿En caso de requerir cirugía en que consiste?
hernia hiatalhernia hiatal 14. ¿Qué debo hacer si estoy embarazada o lactando ?

 

hernia hiatal 1. ¿Qué es la hernia hiatal?

Una hernia hiatal es una hernia interna que consiste en la protrusión del estómago a través de un orifico (hiato) en el diafragma (el músculo que divide la cavidad torácica de la abdominal). El diafragma es un músculo que divide el tórax del abdomen y tiene un orificio llamado hiato (de ahí el termino hernia hiatal) por donde pasa el esófago hasta el estómago en el abdomen. Cuando este orificio es demasiado grande el estomago puede subirse al tórax causando la hernia hiatal. Existen varios tipos, pero la más común es la tipo I o hernia por deslizamiento en la que la parte más inicial del estomago se desliza al tórax a través del hiato. Se consideran hernias gigantes a partir de los 5cm de protrusión. Las hernias hiatales predisponen a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

 

hernia hiatal 2. ¿Cuáles son los síntomas?

Generalmente las hernias hiatales son asintomáticas a menos que se asocien a reflujo gastroesofágico. Cuando esto se da pueden producir síntomas como agruras (sensación quemante acida de la boca del estómago al pecho e incluso a la faringe), reflujo, regurgitación, hipo, eructos, salivación excesiva, molestias al deglutir, tos crónica e incluso asma, disfonía y ardor en el pecho o dolor opresivo. En etapas avanzadas en una hernia hiatal puede haber dolor o dificultad parea deglutir (odinofagía y disfagía), vomito con sangre, regurgitación y reflujo nocturno que puede despertarlo con tos. Cuando el reflujo llega hasta la faringe puede causar cuadros de laringitis y faringitis recurrentes, disfonía (voz ronca) e incluso neumonías y bronquitis reactivas que lo harán visitar al otorrinolaringólogo.

hernia hiatal3. ¿Qué es la esofagitis?

La esofagitis es la irritación e inflamación del esófago causada por la quemadura química que representa la exposición del esófago a los ácidos gástricos. En términos más simples es una "quemadura química por acido". Hay varios grados de acuerdo a la progresión de la enfermedad por reflujo y puede ir desde zonas de enrojecimiento y erosiones hasta ulceraciones, acortamiento esofágico o estados precancerígenos como el esófago de Barrett.

 

hernia hiatal4. ¿Qué es la enfermedad por reflujo?

Aunque generalmente se encuentran juntas, hernia hiatal y enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) son dos enfermedades diferentes que pueden darse una sin la otra.

Normalmente el estomago produce una cantidad importante de acido para degradar los alimentos. El estomago cuenta con mecanismos de protección para protegerse de este ácido (de lo contrario habría autodigestión). Otras partes de nuestro cuerpo como el esófago no cuentan con estos mecanismos de protección por lo que existe una barrera llamada "Esfínter Esofágico Inferior" (EEI) que actúa como válvula evitando que este acido suba hacia la boca. Esta válvula se abre cuando comemos para permitir el paso del alimento pero debe cerrarse para evitar que el acido y el alimento se regresen hacia la boca. Cuando esta barrera funciona mal hay ascenso de ácidos gástricos hacia el esófago causando una quemadura química llamada esofagitis. No solo el ácido puede llegar a regresarse, también la bilis, la cual puede resultar incluso más agresiva y tiene mayor relación con el cáncer de esófago.

La esofagitis por relujo es el daño a la mucosa el esófago cuando el contenido ácido o alcalino (bilis) refluye del estómago y duodeno. Esto normalmente no debe ocurrir por la existencia de una válvula (Esfínter esofágico inferior) que lo impide, a menos que el funcionamiento de esta se altere. La disfunción del EEI es la causa más común de reflujo (75%), pero puede darse reflujo por 2 causas más:

 

hernia hiatal Mal funcionamiento del esófago.

El movimiento propulsivo dado por la musculatura del esófago sirve para impulsar el bolo alimenticio de la boca al estomago, pero junto con la saliva también barren el acido que pudiera refluir en condiciones normales y lo protegen. Si hay deficiencia en estos movimientos propulsivos o inadecuada salivación se da entonces esofagitis aún con el EEI normal.

hernia hiatal Mal funcionamiento del estomago.

Defectos en el vaciamiento por ejemplo hacen que el estomago se distienda y por aumento de presión exista reflujo aún con un EEI normal.

Es importante determinar la causa del reflujo ya que sólo cuando es por deficiencia del EEI pueden ser candidatos a funduplicatura. Su gastroenterólogo de ser necesario le pedirá estudios que permitan establecer la causa y hacer el diagnostico diferencial.hernia hiatal

 

hernia hiatal 5. ¿Qué tan frecuente es la enfermedad por reflujo gastroesofágico?

Esta enfermedad es muy común. Se calcula que una de cada seis personas adultas la padece en diferentes grados, desde aquel que presenta ardor por unas cuantas horas por semana hasta casos graves que alteran la vida normal de la persona. La hernia hiatal tiene una incidencia en la población general de un 10%.

 

hernia hiatal6. ¿Puedo tener yo enfermedad por reflujo gastroesofágico?

Prácticamente todos percibimos, en forma ocasional algo de reflujo, una sensación de ardor en la boca del estómago relacionado con el abuso de alimentos irritantes o con la glotoneria, lo cual no quiere decir que se padezca la enfermedad. Si estos síntomas se presentan dos ó más veces por semana independientemente de lo que comamos y nos obligan a ingerir frecuentemente antiácidos,  considere la posibilidad de padecer reflujo gastroesofágico y visite a su gastroenterólogo.

 

hernia hiatal 7. ¿Cuáles son las causas?

La hernia hiatal es un defecto anatómico que se considera con predisposición genética en gente joven y puede adquirido por debilidad de los tejidos después de los 60 años. En muchos de los casos puede identificarse el antecedente familiar.

La causa más frecuente de enfermedad por reflujo en hernia hiatal es la incompetencia del esfínter esofágico (EEI) por una debilidad en su musculatura (75% de los casos). Las otras dos causas mas raras son mal funcionamiento esofágico (trastornos motores del esófago y en enfermedades como esclerodermia y síndrome de Schogren por ejemplo) y mal funcionamiento del estómago (gastroparesia en diabéticos por ejemplo).

hernia hiatal

 

También hay una base genética en todas estas causas de hernia hiatal y se encuentra antecedente familiar en muchos de los casos.

Pueden exacerbar la enfermedad el estrés y la ingestión de alimentos irritantes que son secretagogos (aumentan la producción de ácido) y relajan la presión del EEI provocando el reflujo. Ejemplo de estos alimentos son el chile, condimentos, especies, mentas, café, alcohol chocolate.

En el embarazo el crecimiento del tero va comprimiendo el estomago, lo cual puede provocar reflujo o exacerbarlo cuando ya existe previamente la enfermedad.

Puede haber también esofagitis que no son por reflujo, sino por medicamentos, ingestión de sustancias toxicas (cáusticos), infecciosas.

Por todo esto es importante consultar a su gastroenterólogo, quién con los estudios adecuados determinara la causa y le dará el tratamiento indicado para dada caso.

 

hernia hiatal8. ¿Cuáles son las consecuencias y complicaciones y que relación hay con el cáncer de esófago?

La quemadura química en el esófago puede causar desde enrojecimiento hasta erosiones, ulceraciones, estrechez, acortamiento del esófago y metaplasia. Se consideran 5 grados de esofagitis. El grado I puede ser solo enrojecimiento y el 5 es una lesión premaligna conocida como esófago de Barret. El esófago de Barret es una metaplasia. Es decir, el cambio del revestimiento normal del esófago por otro anormal que no le corresponde. Esto se da ante el estimulo irritativo persistente del ácido y la bilis sobre el esófago, y es una condición que predispone al cáncer de esófago. La siguiente etapa después de la metaplasma es la displasia y luego el cáncer de esófago.

En etapas avanzadas las quemaduras persistentes llegan a afectar todas las capas del esófago, incluso su musculatura. Esto hace que pierda capacidad propulsiva, que pierda función. Esta afección debe sospecharse cuando el paciente se queja de dificultad para y deglutir (disfagia) o dolor al deglutir (odinofagia) y cuando en la endoscopia se encuentran ulceraciones, estrecheces, acortamiento y esófago de Barret.

En etapas avanzadas la calidad de vida puede verse afectada considerablemente limitando enormemente la alimentación del individuo, el cual adquiere incluso el "miedo a comer" y puede bajar de peso considerablemente.

El reflujo puede afectar también la laringe y vías respiratorias cuando hay aspiración de contenido ácido (este sucede generalmente durante las noches). Pueden verse laringitis, nódulos en las cuerdas bucales, asma, bronquitis y neumonías.

 

hernia hiatal 9. ¿Cómo se diagnostica?

El diagnostico generalmente lo hace el gastroenterólogo, pero en ocasiones es el otorrinolaringólogo quién refiere al paciente.

Cuando se sospecha por los síntomas, el diagnóstico se hace principalmente por endoscopia. Con la panendoscopia generalmente será suficiente para establecer el diagnostico y conocer la etapa de la enfermedad (el grado de esofagitis). Es el estudio de mayor utilidad, realizada por un gastroenterólogo endoscopista bajo sedación y que consiste en la introducción por la boca de un tubo flexible con una cámara en la punta que permite visualizar su esófago, estomago y duodeno. Permite también tomar biopsias, es decir, muestras de tejido para su análisis y confirmar el diagnóstico de esófago de Barret cuando este se sospecha.

hernia hiatal Ver-Procedimientos-Panendoscopia

Pueden ser necesarios también estudios radiológicos como la Serie Esófago Gastro duodenal (SEGD), la phmetria en 24hrs, la manometria y en raros casos un gamagrama de vaciamiento gástrico. Nosotros solicitamos manometria en todos los casos en los que se considera la cirugía por que nos permite dar un seguimiento y evaluar los resultados posquirúrgicos.

La SEGD es un estudio radiológico que consiste en la ingestión de un liquido con bario para pintar esófago, estomago y duodeno y tomar una radiografía que permite visualizar estas áreas. Mas que por el reflujo se solicita en ocasiones para observar la anatomía de la hernia hiatal y cuando hay acortamiento del esófago.

Casos clínicos. Estudio radiológico (serie esófago-gastroduodenal), que muestra hernia hiatal

La manometria es un estudio para medir el funcionamiento del esófago y su válvula el EEI que consiste en la introducción de un cable a través de la nariz, por el esófago y hasta la parte final de este. El cable lleva un manómetro en la punta que permite medir en milímetros de mercurio la intensidad de los movimientos propulsivos del esófago y la presión del EEI. El estudio dura 10-15 minutos, se realiza en ayuno, no debe hacerse bajo sedación y requiere la suspensión de medicamentos 3 días antes. No siempre es necesaria la manometria pero puede ser de gran utilidad en casos en los que existe disfagia y odinofagia y en todos aquellos en los que se quiera dar un seguimiento de la función del EEI y el esófago.

La phmetria en 24hrs es un estudio que mide la cantidad de acido a la que esta expuesto el esófago durante 1 día. Es la prueba de oro para diagnosticar ERGE y se solicita sólo en que ellos casos en los que aún con la endoscopia existe duda. Consiste en introducir un cable por la nariz hasta el esófago. El cable lleva en detectores de ph y esta conectado a una computadora que lleva el paciente en un cinturón durante 24hrs. Al final de las 24hrs se hacen los cálculos para determinar si hay exposición anormal a jugos gástricos.

El gamagrama de vaciamiento gástrico es un estudio de medina nuclear que nos da información acerca del funcionamiento del estomago. Se requiere muy rara vez.

En ocasiones los síntomas toráxicos que causa una hernia hiatal muy grande pueden semejar enfermedades cardiacas por lo que puede ser necesaria también la valoración de un cardiólogo para descartarlas. Otros estudios que pueden ser necesarios son la phmetria en 24hrs y la manometria esofágica. En ocasiones para establecer la causa del reflujo también puede ser necesario un gamagrama de vaciamiento gástrico.

 

hernia hiatal 10. ¿Deben siempre operarse?

No. La necesidad de cirugía depende del tipo de hernia, de la existencia o no de enfermedad por reflujo, el grado de esta y de la respuesta al tratamiento médico. De aquí la necesidad de consultar periódicamente al gastroenterólogo, así como de estudios endoscopicos.

 

hernia hiatal 11. ¿Cómo se trata?

El tratamiento deberá siempre ser indicado y llevado por su gastroenterólogo. Evite la automedicación ya que aunque los antiácidos de libre venta liberan momentáneamente los síntomas no solucionan el problema de fondo. Desafortunadamente la automedicación es un problema frecuente ya que el paciente siente alivio con los antiácidos y se crea una dependencia de ellos. Sin embargo esto es perjudicial ya que lo único que se logra es enmascarar los síntomas y no corregir la causa del problema, por lo que la enfermedad puede seguir progresando.

Tratamiento Médico. Las esofagitis en grados iniciales se tratan medicamente con dieta, cambios en los hábitos alimenticios y de estilo de vida y el uso de medicamentos. Se requiere de disciplina e implica cierto esfuerzo ya que deberá seguir al pie de la letra las indicaciones de su médico y llevar el tratamiento a la dosis y tiempo indicados.

Los medicamentos utilizados lo que hacen es bloquear la producción de ácido en el estomago. Al bloquear la producción de ácido cesa el estimulo lesivo al esófago y las lesiones tienden a cicatrizar. Los más avanzados de este tipo son los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol, rabeprazol, pantoprazol, etc.). Deben usarse bajo prescripción médica y seguir un ciclo de tratamiento de varias semanas según el caso. Otros medicamentos utilizados son los bloqueadores H2 (como la ranitidina) que disminuyen también la producción de ácido por otros mecanismos, geles, tabletas y suspensiones de aluminio, magnesio o bismuto que se utilizan como buffers (neutralizan el acido), sucralfato (sobretodo cuando hay reflujo biliar) y procinéticos (como la domperidona, la metoclopramida y la cisaprida) que mejoran el movimiento del esófago y aumentan la presión del EEI lo cual en teoría barre el ácido y disminuye el tiempo de contacto del ácido en el esófago. Sin embargo en un esófago dañado puede no haber respuesta a los pro cinéticos.

En los casos relacionados con Helicobacter pylorii se indicaran además antibióticos específicos para erradicar la bacteria.

hernia hiatal Ver recomendaciones y dieta

Tratamiento Quirúrgico. No todos los casos responden adecuadamente al tratamiento médico y no se logra detener la progresión de la enfermedad. Presumiblemente es por que en estos casos el medicamento no corrige el defecto mecánico y anatómico (el EEI deficiente y la hernia hiatal) y en casos relacionados con reflujo biliar se neutraliza el ácido pero no la bilis, la cual puede ser incluso más lesiva.

Los procedimientos quirúrgicos serán recomendados sólo a cierto grupo de pacientes en quienes el tratamiento médico no ha mostrado eficacia, en quienes hay recidiva, en grados avanzados de esofagitis, cuando ya hay afección del funcionamiento esofágico (si la musculatura esta dañada), cuando se afecta considerablemnte la calidad de vida y se quiere mejorar y en casos de hernia hiatales muy grandes o sintomáticas y de acuerdo con su tipo.

Debe recordarse que entre mas temprano sea el diagnostico y menos avanzada este la enfermedad, el tratamiento será menos agresivo. Se prefiere siempre el tratamiento médico en etapas iniciales leves.

Cuando se indica el tratamiento quirúrgico la cirugía menos agresiva y la más común es la funduplicatura laparoscopica. Sin embargo, en etapas avanzadas pueden llegar a requerirse procedimientos mayores más agresivos como alargamiento del esófago o ascensos gástricos, cirugía torácica en hernias muy grandes, incluso esofagectomias con injerto de colon en caso de displasias severas o cáncer y otras variedades de cirugía abierta convencional.

hernia hiatalVer tratamientos-cirugía

 

hernia hiatal 12. ¿Cuáles son las principales complicaciones por la progresión de esta enfermedad si no se trata?

La evolución por el daño repetido del esófago, dado por el reflujo de ácido y/o bilis, va desde la inflamación leve del esófago hasta el cáncer. Entre estas dos condiciones hay otras etapas como diferentes grados de inflamación al esófago, erosiones, ulceración, acortamiento del esófago, estrecheces (obstrucción), metaplasias y displasias. Entre más temprana se detecte la enfermedad menos agresivo será el tratamiento para controlarla. Cuando se indica el tratamiento quirúrgico la cirugía menos agresiva y la más común es la funduplicatura laparoscopica. Sin embargo, en etapas avanzadas pueden llegar a requerirse procedimientos mayores más agresivos como alargamiento del esófago o ascensos gástricos, cirugía torácica en hernias muy grandes, incluso esofagectomias con injerto de colon en caso de displasias severas o cáncer y otras variedades de cirugía abierta convencional.

 

hernia hiatal 13. ¿En caso de requerir cirugía, en que consiste?

El tipo de cirugía depende del grado de enfermedad por reflujo, la presencia de complicaciones, tipo de hernia y de un estudio completo que incluye endoscopia, radiología, manometria y pHmetria.

Lo más común es la funduplicatura, que actualmente puede realizarse por laparoscopia, bajo anestesia general, a través de 5 incisiones de 0.5-1cm por donde se introduce una lente que da la visión en un monitor de alta resolución, e instrumentos finos. Consiste en el plegamiento del fondo del estómago alrededor del esófago para restaurar así la función de válvula del esfínter e impedir la progresión de la enfermedad.

En manos expertas esta cirugía es altamente efectiva con índices muy bajos de riesgo y complicaciones. El porcentaje de éxito se encuentra por arriba del 95%. En cuanto a riesgos y complicaciones se reportan en el 2% de los casos y mortalidad en el 0.08%.

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hernia hiatal 14. ¿Qué debo hacer si estoy embarazada o lactando?

Además de su ginecólogo deberá visitar un gastroenterólogo si padece cualquiera de estos síntomas y sobretodo si se ha corroborado el diagnóstico. El embarazo es una condición que puede exacerbar estas molestias en forma progresiva, ya que además del ambiente hormonal que prevalece, conforme crece el útero hay desplazamiento y compresión visceral que hacen elevar aún mas el estomago al tórax exacerbado los síntomas de reflujo y hernia hiatal.

Se recurre principalmente a las medidas dietéticas y recomendaciones generales que incluyen modificación de hábitos alimenticios y estilo de vida. Pueden utilizarse algunos medicamentos y su médico le indicara cuales son los más seguros para usted y su bebé dependiendo de la etapa de su embarazo.

De requerirse cirugía se prefiere postergar hasta resuelto el embarazo.

 

Casos clínicos 1. Hernia Hiatal.
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Casos clínicos 2. Hernia Hiatal Gigante con Estómago Intratoraccico.
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Casos clínicos 3. Hernia Paraesofagica.
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